Tipo: Felicitación Sugerencia Queja

Felicitación: Servicio: Persona:

Sugerencia: Propuesta: Solicitud:

Queja: Agresión Denuncia Discriminación Humillación Mal Trato Soborno Prepotencia Insulto Abuso de autoridad Falta de Información Negación del servicio Reclamo Desconocimiento del médico responsable Otro:

Los siguientes datos son indispensables para dar seguimiento:

Persona que presenta la queja : Paciente Familiar Otro:

Nombre:   Edad:
Dirección (Calle, Núm., Col.):  
Teléfono (LADA) + 7 dígitos: -
Celular (LADA) + 7 dígitos: -
Correo electrónico:

Es la primera vez que ocurre el evento : Si No

Turno : Matutino (7-15hrs.) Vespertino (15-21hrs.) Nocturno (21-7hrs.) Jornada Acumulada (Sábados y Domingos)

Servicio : Cama :
Fecha : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Día Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Mes 2010 2011

Nombre del paciente :

Personal involucrado :

Asunto: